Истрия одной трагедии

Siarhei Besarab
7 min readJan 20

Несвиж — это небольшой городок в Минской области Беларуси, с населением в 15 434 человек. В городе находится знаменитый Несвижский замок, внесённый в список Всемирного наследия ЮНЕСКО. Именно благодаря замку этот город большинству читателей из Беларуси скорее всего и известен. Но в отчетах МАГАТЕ этот город фигурирует отнюдь не в качестве примера исторического наследия…

Не многие знают, что в Несвиже помимо средневекового замка есть еще ОАО «Несвижский завод медицинских препаратов» , крупнейший, а то и основной производитель инфузионных лекарственных средств в Республике Беларусь. Предприятие это периодически всплывает в новостях, но чаще эти новости связаны с тем, что Минздрав Беларуси отзывает различные растворы, производимые предприятием из-за возникновения нежелательных побочных эффектов. В черный список, например, попадали партии физиологического раствора (раствор хлорида натрия), раствора хлорида калия и раствора глюкозы. Считайте это информацией для общего развития.

Стоит отметить, что предприятие это довольно старое, «завод биохимических препаратов» в Несвиже был образован еще в далеком 1960 году на базе Альбянского спиртового завода, разместившегося в постройках, реквизированных советской властью у семейства Радзивиллов.

В самом начале своего существования предприятие в основном специализировалось на сельскохозяйственной (ветеринарной) продукции — кормовых антибиотиках и называлось «завод кормового биомицина”. В 1975 г была запущена опытная установка по производству азотфиксирующего удобрения «Ризоторфин» (какое-то биоудобрение для сельского хозяйства, представляющее собой торфяную основу, смешанную с активными клубеньковыми бактериями из рода Rhizobium). В начале 1990-х годов предприятие вынуждено было прекратить выпуск всех своих продуктов и переориентироваться на выпуск инфузионных растворов (известные многим посетителям вытрезвителей препараты-детоксиканты «Дисоль», «Трисоль», «Гемодез») да на услуги связанные со стерилизацией различных медицинских изделий.

История, про которую я хочу рассказать, ожидаемо произошла в «лихих 90-х». В то время завод уже не выпускал удобрения на базе торфа, по большей части эксплуатировали установку для гамма-обеззараживания (т.н. радуризации).

Радуризация — радиационная обработка пищевых продуктов в дозах, приводящих к ограниченному подавлению патогенных для человека микроорганизмов и бактерий, вызывающих порчу продукции. Применяется в основном с целью увеличения продолжительности хранения.

Но появился гамма-облучатель в Несвиже (кстати, единственное устройство такой мощности в Беларуси) именно под задачи стерилизации торфяного биоудобрения. За проектирование установки в 1981 году взялся Всесоюзный НИИ радиационной техники (ВНИИРТ). Он, кстати, в урезанном виде существует и сейчас, но уже как АО «Научно-исследовательский институт технической физики и автоматизации» (НИИТФА). В 1984 году установка была введена в строй. Создавалась она по проекту «Пепел» (даже не представляю откуда такое название). Несвиж не единственный получил такую гамма-установку, еще несколько было разбросано по бывшим республикам СССР, но где именно они находятся и не списаны ли давным давно в утиль — установить не удалось.

Конструкционными особенностями гамма-установки типа «Пепел» предусмотрено хранения источника ионизирующего излучения, когда он не используется, в специальном экранированном приямке.

Приямок, в котором хранился источник излучения

В случае необходимости облучения продукции источник поднимается в рабочее положение. Облучаемый продукт вращается с постоянной скоростью вокруг источника в системе транспортных контейнеров, подвешенной к потолочному рельсу. По проекту камера облучения имеет массивные бетонные стены и потолок толщиной около 1,8 м. Их задача снизить мощности дозы до нормативного уровня ниже 14 мкЗв/ч. Камера обработки имеет вход в виде лабиринта и множество систем безопасности для предотвращения облучения в случае поднятого источника. Все системы транспортировки контролируются из диспетчерской в ​​зоне загрузки продукта.

В соответствии с проектом установки, в аварийной ситуации источника излучения всегда должен возвращаться в безопасное положение под действием силы тяжести. Дополнительно в шахте источника радиогенное тепло отводится теплообменниками с водяным охлаждением и постоянно работает вентиляция, чтобы отводить озон и оксиды азота, которые возникают в результате радиолиза. Примерная схема устройства показана на рисунке ниже.

По международной классификации проект «Пепел» представляет собой гамма-облучатель II категории с исходной мощностью 6,72 ПБк (182 кКи), мощность которого для нужд завода была последовательно увеличена до 30 ПБк (800 кКи) ⁶⁰Co.

В качестве исходного элемента использовались источники излучения типа ГИК-7–4, которые производил завод “Изотоп”.

Каждый источник представлял собой металлический стержень диаметром 11 мм и длиной 81 мм и содержал примерно 98 ТБк (2650 Ки) кобальта-60, заключенного в капсулу из нержавеющей стали.

⁶⁰Co или кобальт-60 — радиоактивный нуклид химического элемента кобальта. Открыт в конце 1930-х годов Г. Сиборгом и Дж. Ливингудом в Калифорнийском университете в Беркли. Активность одного грамма этого нуклида составляет приблизительно 41,8 ТБк (1130 Ки). ⁶⁰Co является наиболее долгоживущим из радиоактивных изотопов кобальта, претерпевает бета-распад (период полураспада 5,2713 года). В природе практически не встречается, наиболее рентабельным является производство изотопа на реакторах РБМК. Кобальт-60 чаще всего используется в производстве источников гамма-излучения с энергией около 1,3 МэВ, которые применяются для стерилизации пищевых продуктов, медицинских инструментов и материалов; радиохирургии различных патологий (см. «кобальтовая пушка», гамма-нож); гамма-терапии; гамма-дефектоскопии. Иногда изотоп применяется в радиоизотопных источниках энергии (РИТЭГах и т. п.).

Максимум 12 таких элементов вместе с прокладками загружаются в 64 трубки из нержавеющей стали, размещенные в четырех секциях по 16 источников в каждой, с зазором между каждым цилиндром 30 мм. Секции удерживаются вместе полосами из нержавеющей стали, образуя плоский источник размером 2,2 м х 1,2 м. На момент аварии активность источника составляла 28,1 ПБк (760 кКи).

С 1984 года, почти 7 лет, установка проработала бессменно без каких-либо аварий, по крайней мере серьезных. Как уже говорилось, первоначально установка была разработана для стерилизации торфа, но на момент аварии использовалась для стерилизации медицинских шприцев и прочей медицинской техники. Упакованные в ящики объекты стерилизовались с помощью внутренней транспортной системы, которая пропускала их рядом со сборной батареей источников ⁶⁰Co, закрепленной на подвижной стеллаже.

Ящики с стерилизуемыми объектами, закрепленные на транспортных подвесах

На момент аварии гамма-установка работала 24 часа в сутки, в трехсменном режиме (смена 8 часов). Каждая смена состояла из одного оператора за пультом управления и одного помощника, загружающего продукцию в ящики. Чтобы обеспечить непрерывность процесса на гамма-установке было задействовано шесть отдельных сменных бригад.

В этот день, 26 октября 1991 года, на установке дежурил 34-летний оператор. Он имел высшее инженерное образование и был одним из самых опытных сотрудников, начав работать на объекте еще во время его строительства. Работал он с помощником в ночную смену. По рассказам самого пострадавшего, авария произошла примерно в 03:40 утра в субботу.

Во время работы транспортера заклинила цепь подающего механизма (см. рисунок ниже)

Подающий механизм: а-рабочее состояние, b-механизм заклинил

Оператор в это время находился в диспетчерской и читал газету. Первым о проблеме догадался помощник оператора, который был занят на загрузке медицинского оборудования в ящики. Двигатель подъемного механизма начал работать с непривычным звуком. Помощник крикнул об этом, надеясь что оператор в диспетчерской услышит. Персональные дозиметры в это время лежали где-то далеко в углу.

Далее рассказ становится путанным, так как оператор утверждал, что он находился в полусонном состоянии и не помнит (либо не желает сообщить) всех подробностей инцидента. В кратком изложении получается, что мужчина подошел к транспортировочной системе и попытался металлическим стержнем разблокировать заклинившие звенья цепи, которая протягивала ящики мимо источника излучения. При этом он не помнит, нажимал ли на пульте кнопку опускания источника излучения в приямок.

Примерно через минуту у него развилась острая головная боль, сильная боль в суставах и половых железах. Появился металлический привкус во рту и ощущение жара на лице. По его словам, он почувствовал себя очень плохо, а повернув голову влево увидел что пластина источника облучения находится в рабочем, поднятом состоянии. Вместо того, чтобы нажать кнопку аварийной остановки и опустить источник излучения в приямок, мужчина выбежал из камеры и сообщил помощнику что облучился. Несмотря на наличие различных систем аварийной сигнализации, ни одна из них не сработала (или сработала и не была услышана из-за шума вытяжной вентиляции).

Сразу после того, как оператор вышел из комнаты, помощник вызвал милицию и скорую помощь. Уже через 20 минут мужчина был госпитализирован в районную больницу Несвижа. Медицинский персонал, наблюдая у пациента сильную рвоту, головную боль и тахикардию понял что не справится с такой проблемой самостоятельно и запросил помощь специалистов из Минска. В тот же день (к 19.00) мужчина был самолетом доставлен в Институт биофизики в Москве. В результате опросов пострадавшего и построения моделей расположения источников относительно тела оператора (см. рисунок ниже) было установлено, что эффективная доза облучения составила порядка 16 Гр, с локальными аномалиями до 20 Гр. Пожарные, тушившие 4-й энергоблок ЧАЭС сразу после взрыва получили в 2–3 раза меньшую дозу облучения.

Московские медики быстро поняли, что столкнулись с аномально высоким уровнем облучения. Поэтому больной был немедленно помещен в изолятор (прошло 22 часа после облучения). Одновременно начали селективную деконтаминацию и гепаринизацию. Сестру пациента вызвали в клинику как потенциального донора. Обратились к известному по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС R.P. Gale, специалиста по трансплантации костного мозга и стволовых клеток. Предложили свою помощь французы и голландцы. Во Франции оперативно был найден потенциальный неродственный донор для трансплантации костного мозга. Активное лечение начали примерно на 6-е сутки. Но несмотря на все проводимое (уникальное!) лечение, мужчина скончался от острой лучевой болезни, прожив еще 113 дней.

Пациент с множественными лучевыми эритремами

Гамма-установка предприятия, после проведения всех необходимых инструктажей с персоналом, вновь заработала в ноябре 1992 года.

Работает, эта установка типа «Пепел» в Несвиже и сегодня. Как указано на сайте завода, с помощью источника гамма-облучения активностью 130 кКи (примерно в 6 раз слабее, чем было в 1991 году) проводятся работы по стерилизации, снижению микробиологической обсемененности и облучению с целью изменения физико — химических свойств продукции.

P.S. Что интересно, поиск в Google не дает никаких результатов по этому инциденту (как и какой-либо информации по поводу гамма-установок типа «Пепел») , зато выбрасывает массу рекламных упоминаний Несвижского фармацевтического завода.

Другие материалы автора можно найти в тг-канале LAB-66 или на Patreon

Siarhei Besarab

SIARHEI BESARAB — Independent Scientist in Surface&Interface Chemistry · Researcher | Science Journalist · Writer | Science Communicator | about.me/steanlab