Токсин психушек, казарм и домов-интернатов

— Знаете что, Андрей Ильич? Попробуемте-ка на минуточку лечь спать да хватим на ночь ложечку-другую брому. Оно полезно в вашем настроении, а вреда все равно никакого не будет…(Куприн А. И., Молох, 1896)

От одного анонимного “срочного” обитателя казармы в одной из стран договора ОДКБ поступил очень эмоциональный вопрос (убрал нецензурную лексику и немного сократил):

<…> работает на кухне, говорит что нам вместе с солью добавляют “бром”<…> раз на раз не приходится, сыпят на глаз<…>ни говорить, ни даже смеяться нету сил, башка не варит совсем<…> постоянная сонливость, нет настроения <…> сердце начало хуже работать, жалуются многие <…>

Инфоповод интересный, в том числе и потому что это не первый в моей практике вопрос про “бром в еде”, уже интересовались воспитанники интернатов, домов престарелых и даже монастыря. Тема явно достаточно “горячая”.

Вначале отмечу, что, как и в случае с йодом при радиации, работает правило “говорим бром — подразумеваем бромиды”. Потому что элементарный бром — это оранжевая, очень едкая жидкость, утечка которой повлечет за собой аварию республиканского масштаба (так уже было в Челябинске). Поэтому все дальнейшие разговоры касаются только солей брома со щелочными металлами — бромидов (калия, натрия, лития).

Cоли брома еще с начала 20 века использовались в качестве седативных, снотворных и противосудорожных средств (вплоть до появления фенобарбитала). Самые известные — это Sedoneural и Bromo Seltzer.

Примерно с середины 1970-х годов в США медицинское применение любых бромидов запрещено из-за интоксикаций. FDA не одобряет применения препаратов брома для лечения людей.

Но в некоторых случаях ветеринарный бромид калия все еще используется как противоэпилептический препарат для собак. Для кошек, кстати, он не подходит, потому что может вызывать у них воспаление легких (пневмонит).

Это все “у них”, а “у нас” — вполне можно в любой аптеке купить Адонис-Бром, где в таблетке 0,25 г бромида калия.

Что интересно, так это то, что “в народе” (в том числе у различных медсестер, фельдшеров, а то и даже иных врачей) бытует стойкое мнение о том, что бромид-ионы незаменимы, так как при своей дешевизне и доступности чрезвычайно угнетающе действуют на излишне активных (по мнению медперсонала) пациентов .

Ремарка про “бром” как средство для снятия сексуального напряжения. Достаточно много городских легенд связано с тем, что солдатам добавляют бром в чай, чтобы снизить градус напряженности из-за вынужденного воздержания. Этим городским легендам уже более сотни лет — первые такие истории появились в английских газетах еще во время Первой мировой войны. Первоисточником этих легенд можно считать анонс противосудорожных свойств бромида калия, который был сделан врачом Чарльзом Лококом на заседании Королевского медицинского и хирургического общества в 1857 году. В то время считалось, что причиной возникновения судорог является мастурбация. Локок решил что раз бромид убрал судороги, то он снизил сексуальное возбуждение, а значит влияет на либидо.

Поэтому не удивительно, что до сих пор в кулуарах слышны предложения использовать этот компонент для утихомиривания тех или иных групп населения. И абсолютно не удивлюсь, если узнаю, что кто-то, в меру своих ограниченных познаний, пытается утихомиривать. В какую цену все это может обойтись — читайте далее…

Что же это за вещество, бромид калия? Ничего особенного, белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде.

В разбавленном водном растворе имеет сладковатый вкус, с повышением концентрации вкус меняется от горького до соленого. Здесь заслуга иона калия, так как раствор родственного вещества — бромида натрия — соленый при любых концентрациях. Также концентрированный раствор бромида калия сильно раздражает слизистую оболочку желудка, вызывает тошноту и иногда и рвоту.

Вещество это имеет длительный период полу выведения — 9-12 дней — что затрудняет дозирование даже опытными фармацевтами без риска появления побочных эффектов. Терапевтический индекс (эффективность/токсичность) у всех бромидов невелик. Рекомендуемые “для успокоения” терапевтические дозы (от 3 до 5 г в день, прием в течении 6–8 недель) вызовут интоксикацию. В зависимости от особенностей организма, для проявления симптомов может быть достаточно доз 0,5–1 г/день (т.е. ~ две таблетки безрецептурного Адонис-Брома).

Кроме уже упомянутого Адонис-Брома, бромиды содержатся в Бромкамфоре, Бромизовале, Бромурале, Ипратропия бромиде, Бромокриптине. Даже привычные Корвалол&Валокордин содержат этиловый эфир бромированной изовалериановой кислоты

При хроническом поступлении небольших количеств бромидов наблюдается биоаккумуляция. Поэтому проще считать, что бромид-ионы — это кумулятивные нейротоксины.

Чаще всего интоксикация бромид-ионами выражается в появлении синдрома под названием бромизм. Это заболевание было достаточно распространенным явлением на Западе (2-5% госпитализаций в психиатрические клиники) вплоть до запрета на продажу препаратов брома в аптеках. Здесь же можно вспомнить и еще некоторые интересные факты, связанные с бромизмом:

• Интоксикация бромидом возникала из-за чрезмерного употребления газированных напитков, содержащих бромированные растительные масла.
• Описан случай получения бромизма через употребление “лечебной соли Мертвого моря”, в которой, на минутку, самая высокая концентрация бромидов из всех водоемов мира (~5 г/л).
• Бромизм может возникнуть от употребления хлеба и хлебобулочных изделий, в которых используется пищевая добавка E924a — бромат калия. Эта добавка придает выпечке пышность, даже если используется мука самого низкого сорта.

Помимо всего прочего бромиды легко проникают через плаценту, описаны случаи неонатального бромизма, когда токсины перешли от матери ребенку.

Механизм токсического действия основан на том, что избыточные бромиды вытесняют ионы хлора в мембранах и тем самым повреждают их (т.н. мембранодепрессантный эффект). Особенно чувствительны мембраны нейронов, из-за бромид-ионов ухудшается передача нервного импульса, появляются следующие симптомы:

• неврологические → сонливость|депрессия|утомляемость|потеря аппетита|спутанность сознания| потеря концентрации и памяти|нарушение согласованности движений
• дерматологические → акнеформный дерматит|бромодерма (bromoderma) |бромистые угри (acne bromica)

• пульмонологические → гиперсекреция слизи в легких|обострения астмы|обострения ринита|насморк
• желудочно-кишечные → афтозный стоматит| изъязвления на слизистой языка| запоры.

Несмотря на достаточно мощное нейротоксичное действие, бромиды редко приводят к летальному исходу. Единственный зарегистрированный случай смерти был связан с единоразовым приемом 100 грамм бромида калия. Но на то, чтобы полностью восстановится (с т.з. неврологии) после хронической бромидной интоксикации потребуется немалое время.

Как идентифицировать тот факт, что вас кто-то пытается отравить бромидами?

Как правило в современных лабораториях не делается анализ на наличие бромид-ионов. Косвенно об попытке отравления бромидами можно судить по уровню хлоридов в сыворотке крови. Возникает т.н. гиперхлоремия.

Гиперхлоремия — электролитный дисбаланс, который возникает, когда в крови слишком много хлорид-ионов

Нормальный уровень хлоридов это примерно 95–110 мэкв/л. Если есть превышение, и значительное — обязательно нужно измерение уровня бромидов в сыворотке крови. В лабораторных исследованиях бромиды вызывают ложную гиперхлоремию, достаточную для получения отрицательной анионной разницы.

Анионная разница (англ. anion gap)- показатель, являющийся арифметической разницей между регулярно определяемыми в сыворотке крови анионами и катионами

Анализы как правило регистрируют дополнительные 3–4 мэкв хлорид-ионов Cl- на 1 мэкв бромид-ионов Br-. Связано это с большим сродством бромидов к аналитическим реагентам (соединения серебра или ртути) используемым при измерении уровня хлоридов. Конечно причиной отрицательного anion gap может быть и интоксикация йодид-ионами, гиперлипидемия, парапротеинемия. Но если у пациента наблюдаются описанные выше неврологически симптомы угнетения сознания и при этом повышенный уровень хлоридов — есть повод задуматься над бромом.

В качестве примера можно привести случай, описанный в статье.

Как видно из данных анализа крови, при госпитализации четко прослеживается гиперхлориемия, и видна отрицательная анионная разница (anion gap), которая считается по формуле С_натрия (sodium)-(С_хлоридов (chloride) + С_диоксида углерода(carbon dioxide). Эти косвенные данные коррелируют с повышенным уровнем бромидов в крови. По мере лечения в стационаре концентрация бромидов снижается, анионная разница становится положительной, хлориды приходят в норму.

Бромный лайфхак — сдать кровь на анализ в ветеринарную клинику. Так как при лечении эпилепсии у собак используются препараты брома, то и подобные анализы там иногда проводят. Для ориентировки можно сказать, что эндогенный уровень бромидов в сыворотке крови обычно не превышает 5 мг/л (0,06 мэкв/л). Терапевтические уровни — это 50–100 мг/л (0,6–1,2 мэкв/л). Уровни выше 3000 мг/л (40 мг-экв/л) можно считать фатальными.

Еще одним наводящим фактом может служить тот факт, что бромиды, как и йодиды еще с 19 века использовались в качестве рентгеноконтрастных веществ. Например бромид стронция был первым водорастворимым контрастом. В нынешнее время в абсолютном большинстве случаев используются йодиды, но бромиды точно также будут заметны при рентгенографии брюшной полости.

Антидотная терапия при отравлениях бромидами

Специфических антидотов при лечении отравления бромидами нет.

Еще раз напомню, что не стоит путать соли брома (бромиды) и элементарный бром, который прекрасно нейтрализует тиосульфат натрия. С бромидами тиосульфат абсолютно бесполезен.

Самый простой вариант поддерживающей терапии— это увеличение поступления в организм хлорид-ионов, которые являются конкурентами бромид-ионов. В тех случаях, когда нет противопоказаний, можно использовать большие дозы хлорида натрия (поваренная соль), порядка 10–20 грамм в сутки, с одновременным употреблением большого количества воды (3–5 литров в сутки). В случаях тяжелых интоксикаций можно использовать фуросемид или даже гемодиализ, который сокращает период полувыведения бромидов до пары часов.

Надеюсь приведенная статья будет полезна при расследовании всех возможных попыток незаконного использования “брома” для каких-либо врачебных (в т.ч. карательно-психиатрических) манипуляций без согласия пациента.

Другие материалы автора можно найти в тг-канале LAB-66 или на Patreon

Литературные источники

• Wenk R.E. Serum Chloride Analysis, Bromide Detection, and the Diagnosis of Bromism//American Journal of Clinical Pathology/1976. — V. 65 — 1. — 49–57,
• Pelckmans, M. C., Verdickt, W., Verberckmoes, R., Van Boven, M., Lissens, W., Schurmans, P., & Daenens, P. (1983). Bromism: Rare But Still Present. Acta Clinica Belgica, 38(6), 397–400. doi:10.1080/22953337.1983.11718968
• Arena, J. M. (1970). The Clinical Diagnosis of Poisoning. Pediatric Clinics of North America, 17(3), 477–494. doi:10.1016/s0031–3955(16)32444–0
• Baumeister, F., & Eife, R. (1993). Der Bromismus oder die chronische Bromidintoxikation. Klinische Pädiatrie, 205(06), 432–434. doi:10.1055/s-2007–1025264
• Yu, C. Y., Yip, P. K., Chang, Y. C., & Chiu, M. J. (2004). Reversible Dysphagia and Dementia in a Patient with Bromide Intoxication. Journal of Neurology, 251(10), 1282–1284. doi:10.1007/s00415–004–0527–8
• Lugassy, D. M., & Nelson, L. S. (2009). Case files of the medical toxicology fellowship at the New York City Poison Control: Bromism: Forgotten, but not gone. Journal of Medical Toxicology, 5(3), 151–157. doi:10.1007/bf03161228
• Frances, C., Hoizey, G., Lamiable, D., Millart, H., & Trenque, T. (2003). Bromism from Daily Over Intake of Bromide Salt. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology, 41(2), 181–183. doi:10.1081/clt-120019135
• Danel, V. C., Saviuc, P. F., Hardy, G. A., Lafond, J.-L. V., & Mallaret, M. P. (2001). Bromide Intoxication and Pseudohyperchloremia. Annals of Pharmacotherapy, 35(3), 386–387. doi:10.1345/aph.10156
• Bowers Jr, G.N. Hyperchloremia and the incidence of bromism in 1990// Clin Chem./1990. — 36: 1399–1403
• Trump D.L. Bromide intoxication//Johns Hopkins Med J. — 1976. — 138: 119–123
• Laboudi A. False hyperchloremia in a bromide intoxication//Ann Fr Anesth Reanim. — 2002. — 21(7):610–2
• Fisher WJ A case of bromism//Can Psychiatr Assoc J. /1970. — 15(1):87–93.
• Bonnotte B Factitious hyperchloremia disclosing bromide poisoning. 4 cases//Presse Med./1997. — 26(18):852–4
• Kistler HJ Pseudohyperchloremia in bromide poisoning//Schweiz Med Wochenschr. — 1981. — 111(15):537–9
• Baumeister FA Bromism or chronic bromide poisoning//Klin Padiatr./ 1993. — 205(6):432–4
• Taylor B.R. Bromide Toxicity from Consumption of Dead Sea Salt